Žádost o dlouhodobé povolení vstupů a vjezdů do areálu společnosti RHG spol. s r.o.

ŽÁDOST O DLOUHODOBÉ POVOLENÍ VSTUPŮ A VJEZDŮ
do areálu společnosti RHG spol. s r.o.

 
Poskytovatel:
RHG spol. s r.o., IČ: 61852287
se sídlem Tiché údolí 376, Roztoky PSČ: 252 63
 
Žadatel:
Obchodní firma:
Sídlo obchodní firmy:
Kontaktní adresa firmy:
IČ: 
DIČ: 
Tel: 
Kont. osoba:
Funkce:
Mob:
E-mail kont. osoby:
 
Údaje ke vstupu a vjezdu:
Účel vstupu a vjezdu:
Místo výkonu činnosti:
(označte x nebo vypište)
Požadovaná doba platnosti vstupu/vjezdu: od: ………………… do:………………………
(max. na dobu platnosti smlouvy nebo do konce kalend. roku)
Od: …………………...........Do:………………………
Číslo smlouvy (nájemní, kupní, o dílo, jiné):
K převzetí čipových karet žadatel zmocňuje pana/paní:
 
……………………………… ……….
příjmení a jméno číslo OP
 
Prohlášení žadatele:
Žadatel se zavazuje zaplatit poskytovateli úhrady za užívání dopravních komunikací a odstavných ploch a úhrady za vydání dokladů pro vstup/vjezd ve výši stanovené v Zásadách úhrad za užívání dopravních komunikací a odstavných ploch v majetku RHG spol. s r.o., adresa mostní 934, Kralupy nad Vltavou (dále jen Zásady), které jsou nedílnou součástí této Žádosti.
Žadatel bere na vědomí a souhlasí se Zásadami, které jsou nedílnou součástí této „Žádosti“ včetně přílohy - Provozní řád parkoviště a vstupu do areálu nemocnice a zavazuje se plnit povinnosti tam uvedené.
Datum:
 
…………….……………………………… ………………..
Příjmení, jméno a funkce oprávněné osoby razítko a podpis
 
Platba uhrazena dne: 
Faktura č.:
Záloha na zapůjčení čipové karty uhrazena dne:
 
…………….……………………………… ………………..